Què es?

El varicocele (varius testiculars) consisteix en la dilatació de les venes que drenen la sang dels testicles.

El varicocele implica un risc per a la fertilitat, acostuma a ser progressiu en el temps, amb un deteriorament gradual de l’espermatogènesi i atròfia testicular a mitjà i llarg termini.

Incidència i símptomes

varicocele

La incidència del varicocele en la població general és del 15% al 20%. La incidència en la població masculina amb infertilitat primària ronda el 40%. En els homes amb infertilitat secundària arriba al 85%.

El 95% dels varicoceles són al costat esquerre. Entre un 10% i un 15% són bilaterals. El varicocele dret és poc freqüent.

La gran majoria dels varicoceles són asimptomàtics; tanmateix, és habitual que, després del diagnòstic, el pacient expliqui petites molèsties inguinals prèvies.

Com es diagnostica?

El diagnòstic del varicocele es fa mitjançant l’exploració física de l’escrot a la consulta, a una temperatura superior als 22 °C.

S’exploren els annexos testiculars en decúbit supí i en bipedestació, requerint al pacient la maniobra de Maniobra de Valsalva per descartar el procés subclínic.

L’ecografia, la venografia, el Doppler i la termografia permeten objectivar el varicocele. En aquest estudi s’ha practicat l’exploració física en tots els casos i l’eco-Doppler.

Múltiples estudis han demostrat l’elevació de la temperatura intraescrotal associada al varicocele fins als 34,37 ± 0,87 °C. Aquesta elevació tèrmica és bilateral, independentment que el varicocele sigui unilateral, i torna a la normalitat després de la varicocelectomia (33,07 ± 1 °C).

En el seminograma de l’home amb varicocele es troben anomalies entre el 50% i el 70% dels casos en la morfologia espermàtica, la concentració i la mobilitat.

Les alteracions espermàtiques milloren entre un 60% i un 70% dels casos després de la varicocelectomia, i el percentatge d’embarassos després de la cirurgia ronda el 50%.

Varicocele i infertilitat

La varicocelectomia és la cirurgia que es practica amb més freqüència en el tractament de la infertilitat masculina. Això es deu al fet que el varicocele és la causa objectivable d’infertilitat més freqüent en l’home.

La correcció del varicocele restaura la diferència de temperatures necessària per al correcte funcionament espermàtic entre l’abdomen i el contingut escrotal. A més, atura el deteriorament de la funció testicular i millora els paràmetres espermàtics.

Com a uroandròlegs, hem de conèixer la importància del varicocele i responsabilitzar-nos de la seva resolució, sense recidives ni complicacions, tant en l’home que consulta per infertilitat com en el nen i l’adolescent amb aquesta patologia.

Segons la nostra experiència, la tècnica que dona millors resultats és la subinguinal microquirúrgica, que a més manté l’hàbit microquirúrgic necessari per a les tècniques de vasovasostomia (reversió de la vasectomia).

En què consisteix la intervenció? (Varicocelectomia subinguinal microquirúrgica)

Preferim utilitzar anestèsia raquídia o sedació per disminuir la possibilitat de lesionar l’artèria amb la infiltració cega del cordó.

Es practica una incisió de 2 a 2,5 cm des de l’anell inguinal extern, que marquem introduint l’índex a través de l’escrot, i es prolonga, seguint les línies de Línies de Langer, cap a l’anell inguinal intern.

Durant tota la intervenció es banya el camp quirúrgic amb neomicina a l’1%. No utilitzem antibioteràpia parenteral ni oral.

Després de retraure la fàscia de Scarpa, se separa l’aponeurosi del múscul oblic extern seguint la direcció de les seves fibres, sense necessitat d’obrir-la.

S’arriba al cordó espermàtic immediatament per sota de l’anell inguinal extern, deixant la fàscia intacta.

El nervi ilioinguinal es pot visualitzar, aïllar i preservar en aquest moment.

S’envolta el cordó espermàtic amb una pinça de Babcock i s’extreu a través de la incisió. El testicle s’exterioritza per identificar i lligar les venes espermàtiques externes i cremastèriques, habitualment dilatades.

S’observa el gubernacle testicular i es coagulen o lliguen les venes col·laterals transescrotals.

Posteriorment, el testicle es retorna a l’escrot i s’inicia el temps microquirúrgic amb el microscopi operatori.

Amb una magnificació de 8x-10x s’obren les fàscies espermàtiques externa i interna.

Si no es localitza l’artèria, es banya el camp amb una solució de papaverina a l’1% per facilitar-ne la identificació mitjançant la visualització del batec.

Es disseca l’artèria i s’aïlla per evitar clipar-la o lesionar-la.

Es col·loca una pinça de Babcock al Deferent i els seus vasos per preservar-los. (El deferent té sempre dos grups venosos que asseguressin el drenatge venós del testicle, fins i tot si alguna de les venes deferencials està molt dilatada, es pot lligar sense perill de congestió testicular). Es lliguen per separat, amb seda de 4/0 totes les venes restants del cordó. Utilitzem seda blanca i negra per agilitzar el procediment i evitar confusions amb les lligadures. Cal tenir especial cura en preservar els limfàtics, identificables amb el microscopi, per evitar la formació d'hidrocel. Es revisa l'hemostàsia. Finalment es reintrodueix el cordó, es tanca aproximant el teixit cel·lular subcutani amb catgut cròmic, s'infiltren els plans subcutanis amb Bupivacaïna amb Adrenalina i es tanca la incisió cutània amb Steri Strip®.

Com és el postoperatori?

La varicocelectomia millora el seminograma entre el 60% i el 70% dels homes.

Els percentatges d’embaràs oscil·len entre el 20% i el 69%, amb una mitjana propera al 35%.

És evident que la varicocelectomia atura el deteriorament de la funció testicular.

Quan es realitza correctament, elimina danys futurs a la funció hormonal testicular, millora l’espermatogènesi i la funció de les cèl·lules de Cèl·lules de Leydig.

Els resultats depenen també de la mida del varicocele i de l’edat del pacient:

Com més gran és el varicocele, més gran és la millora postquirúrgica.

Com més jove és el pacient, millor serà la recuperació testicular.

La varicocelectomia també pot revertir la hipotrofia testicular quan es practica prop de la pubertat.

Les complicacions com la recidiva del varicocele o el desenvolupament d’un hidrocele impliquen pitjors resultats.

Els nostres resultats mostren una taxa d’embaràs propera al 60%, amb una millora clara en el nombre d’espermatozoides i en la mobilitat progressiva després de la varicocelectomia.

La millora en la morfologia espermàtica és lleugerament inferior.

Tot això reafirma la superioritat d’aquesta tècnica respecte a les altres. (Taula I)

Tabla I: Cambios en el recuento, movilidad progresiva y morfología tras la varicocelectomía microquirúrgica subinguinal

Taula I: Canvis en el recompte, mobilitat progressiva i morfologia després de la varicocelectomia microquirúrgica subinguinal.

A la Taula-II presentem les complicacions de la varicocelectomia en funció de la tècnica i/o via practicada.

Tabla-II: Técnicas de varicocelectomía

Tabla-II: Tècniques de varicocelectomia

Complicacions de la varicocelectomia

Hidrocele

És la complicació més freqüent, amb una incidència entre el 4% i el 33%.

La seva formació depèn directament de l’obstrucció limfàtica.

La utilització de lents d’augment o del microscopi operatori, amb la consegüent identificació i preservació dels limfàtics, elimina pràcticament aquesta complicació.

Lesió o lligadura de l’artèria testicular

L’artèria testicular mesura entre 0,5 mm i 0,8 mm.

En un 40% dels casos està adherida a una vena espermàtica dilatada, i en un 20% està envoltada per una xarxa de venes fines.

Qualsevol lesió de l’artèria pot condicionar una atròfia testicular o, com a mínim, un empitjorament de la funció testicular.

L’ús del microscopi ajuda a la seva correcta identificació.

Recidiva del varicocele

La incidència de recidives oscil·la entre el 0,4% i el 45%.

Les causes més freqüents són la falta de lligadura de venes paral·leles inguinals, col·laterals retroperitoneals i transescrotals.

Per això, les vies retroperitoneal i laparoscòpica són les que presenten més recidives.

La tècnica microquirúrgica presenta només un 0,4% de fallades, en comparació amb el 9% de la tècnica convencional inguinal.