Què és la vasovasostomia?

vasovasostomíaLa vasovasostomia és la cirurgia que torna a unir els segments dels conductes deferents seccionats i obturats durant la vasectomia per aconseguir un pas lliure dels espermatozoides que permeti un embaràs mitjançant relacions sexuals.

Com es realitza?

realización vasovasostomía

La microcirurgia és aquella intervenció quirúrgica que requereix l’ús d’un microscopi operatori quan s’operen estructures de dimensions molt petites.

Per realitzar una vasovasostomia amb garanties, cal tenir experiència en microcirurgia. El llum del conducte deferent només mesura entre 0,1 mm i 0,3 mm, i és molt difícil d’apreciar a simple vista.

La meva opinió personal és que "veure bé, va bé". I només es veu bé amb la magnificació adequada, amb microscopi operatori o amb lupes de fins a 6 augments.

La microcirurgia andrològica no és més complexa que qualsevol altra tècnica quirúrgica, però requereix pràctica constant.

Quan està indicada?

Quan, després de valorar-ho adequadament, es desitja tornar a tenir fills, ja sigui amb la mateixa parella o amb una nova parella que vulgui procrear.

Cal tenir en compte que, si la nova parella té més de 35 anys i no ha tingut fills prèviament, pot ser necessari conèixer la seva reserva ovàrica, és a dir, les possibilitats reals de quedar-se embarassada.

Aquesta prova es realitza amb una simple analítica de sang el tercer dia de la menstruació.

Si la reserva és baixa, pot estar més indicada la realització d’un TESE (aspiració microquirúrgica d’espermatozoides de l’home) i posterior FIV/ICSI (fecundació in vitro amb microinjecció espermàtica).

Si la dona és fèrtil, la millor opció és la vasovasostomia.

És una operació senzilla?

operación vasovasostomía

No.

És imprescindible que la realitzi un uroandròleg especialitzat en la tècnica microquirúrgica, és a dir, un especialista que practiqui microcirurgia amb freqüència.

La vasectomia dura entre 7 i 30 minuts, segons la tècnica i/o l’experiència del cirurgià.

La vasovasostomia, en canvi, dura entre 2 i 4 hores.

El conducte deferent té un diàmetre semblant al d’un espagueti, i els fils de sutura són més fins que un cabell humà.

Com es fa la intervenció?

cómo se realiza la vasovasostomía

La intervenció requereix diversos passos:

• Primer es realitza la incisió per arribar al punt on es va practicar la vasectomia.
• Se seccionen els extrems obturats.
• Es fan talls seriats al segment procedent del testicle fins a observar la sortida de líquid espermàtic.
• Aquest líquid s’analitza al microscopi per valorar-ne la qualitat.

Si aquesta és bona (presència d’espermatozoides), es procedeix a injectar sèrum fisiològic al segment abdominal del deferent per assegurar-ne la permeabilitat.

En aquest moment s’inicia el temps microquirúrgic.

En el nostre equip som partidaris de la tècnica microquirúrgica en dos plans:

1. Muco-mucosa: és a dir, de les llums del conducte.
2. Muscular: de la resta de capes del deferent.

Muco-mucosa vasovasostomía

Necessita anestèsia general i ingrés a la clínica?

Depèn.

L’agressió quirúrgica és mínima però prolongada.

Normalment es pot fer amb anestèsia local de llarga durada, fet que minimitza els costos i no requereix ingrés hospitalari.

En pacients aprensius o molt inquiets, pot ser necessari realitzar anestèsia raquídia i/o sedació, cosa que implica l’ingrés durant unes hores.

Quines cures he de seguir després de l’operació?

En alguns casos, si la cirurgia ha estat prolongada, es pot deixar un drenatge de goma a l’escrot que es retirarà al cap de poques hores.

Recomanacions:

• Portar suspensori testicular i roba interior ajustada durant almenys 2 setmanes, fins i tot per dormir.
• Pot sortir una petita quantitat de sang per la ferida; és habitual.
• Si la quantitat és excessiva, cal contactar amb la consulta.
• Es poden canviar les gases humides per unes de noves.

Després de la cirurgia es prescriuran:

• Analgèsics
• Antiinflamatoris
• Antibiòtics

Sempre que es prenguin analgèsics, cal anar amb compte en caminar o pujar escales, ja que poden produir mareig.

També cal:

• No conduir durant la primera setmana.
• No anar amb moto ni bicicleta durant les 3 primeres setmanes.

Es pot dutxar a les 48 hores de la intervenció, mantenint l’apòsit sec fins aleshores.

No es recomana banyar-se durant la primera setmana.

És normal presentar inflamació escrotal i hematomes negres o blavosos a l’engonal, que poden trigar setmanes a desaparèixer.

Quan puc tornar a fer vida normal?

Si la feina és d’oficina, es pot tornar amb precaució en 3 o 4 dies.

Si la feina implica molt moviment, és millor esperar una setmana.

És normal tenir molèsties durant 2 o 3 setmanes.

Cal evitar:

• Feines pesades
• Esports durant almenys les 3 primeres setmanes.

No s’han de mantenir relacions sexuals fins passats 10 dies.

Es pot reprendre l’activitat habitual quan el pacient se senti preparat.

Es recomana programar una visita de control dues setmanes després de la intervenció.

Quin percentatge d’èxit té la vasovasostomia?

L’èxit depèn de diversos factors:

1. La tècnica de vasectomia prèvia

Si la vasectomia es va fer extirpant un segment massa llarg del deferent, les possibilitats d’èxit de la reversió disminueixen.

En general, si la vasectomia va ser senzilla, va durar menys de 20 minuts i no va tenir complicacions, la vasovasostomia és factible.

2. La tècnica de vasovasostomia utilitzada

La permeabilitat significa la presència d’espermatozoides en l’ejaculació després de la cirurgia.

La tècnica microquirúrgica ofereix millors resultats que les tècniques macroscòpiques (sense augment).

3. El temps transcorregut

El temps entre la vasectomia i la vasovasostomia també és un factor predictor important.

Tot i així, no és determinant: nosaltres hem aconseguit embarassos fins i tot després de 19 anys de la vasectomia.

Porcentajes de éxito en función de la técnica de vasovasostomíaTaula I: Percentatges d'èxit en funció de la tècnica de vasovasostomia

El temps transcorregut entre la vasectomia i la vasovasostomia també és un factor predictiu de l'èxit de la repermeabilització, vegeu la taula II. Aquest factor no és definitiu: nosaltres presentem un embaràs després de 19 anys de la vasectomia.

Porcentajes de éxito en función del tiempo de obstrucciónTaula II: Percentatges d'èxit segons el temps d'obstrucció

A la Taula III es presenten els resultats publicats a les sèries més àmplies. La sèrie del Dr. José María Pomerol és una comunicació personal que crec que hi ha de constar atès que és la persona que va introduir la vasovasostomia a Espanya i referent de la microcirurgia andrològica europea.

La nostra sèrie (*) es refereix als últims 100 casos practicats i en ella, en els resultats, es distingeix entre els embarassos aconseguits mitjançant relacions sexuals (51%) dels embarassos totals (65%) en què als anteriors s'afegeixen els aconseguits mitjançant Inseminació artificial i/o Fertilització in Vitro amb semen obtingut mitjançant masturba.

tabla III: Resultados de la vasostomía. Permeabilidad = espermatozoides en el semen. Gestación = Embarazo.Taula III: Resultats de la vasostomia. Permeabilitat = espermatozoides al semen. Gestació = Embaràs.

Quant de temps trigaran a aparèixer espermatozoides a l’ejaculat després de la vasovasostomia?

És una qüestió variable.

Hi ha embarassos que es produeixen als 3 mesos de la intervenció.

Altres pacients poden necessitar fins a 2 anys perquè l’espermiograma es normalitzi.

També hi ha casos en què l’espermiograma és normal durant un temps i després es produeix una nova obstrucció.

En general, el seminograma als tres mesos és un bon indicador de l’èxit futur de la intervenció.

Ja m’han fet una vasovasostomia sense èxit. Val la pena tornar-ho a intentar?

Sí, en molts casos.

Molts homes continuen sent candidats a una reintervenció, especialment si la primera operació es va fer amb tècniques macroscòpiques o per cirurgians poc experimentats.

El percentatge global d’èxit en un "segon intent" és superior al 40%.

En el nostre centre, en tots els casos de segon intent, congelem esperma testicular per garantir la disponibilitat d’espermatozoides en cas que sigui necessari realitzar un TESE amb FIV en el futur.

No obstant això, hi ha casos en què una segona operació no està indicada:

• Quan hi ha un defecte massa gran del deferent abdominal residual.
• Quan hi ha molt teixit cicatricial.
• Quan la nova parella és major de 35 anys i no ha tingut fills.

He de congelar esperma de forma simultània a la vasovasostomia?

Sovint sí.

Molts pacients congelen semen durant la vasovasostomia.

Així, si durant el primer any la cirurgia no funciona, aquests espermatozoides es poden utilitzar per injectar-los directament als òvuls de la dona mitjançant tècniques de fecundació in vitro.

Al nostre centre aquesta és una pràctica habitual, ja que aporta tranquil·litat a la parella.

Cal tenir en compte que pocs centres poden oferir alhora:

• Microcirurgia andrològica
• Una Unitat de Reproducció Assistida d’alt nivell
• Biòlegs especialitzats adjacents al quiròfan

La meva opinió personal?

Gaudeixo de la meva feina.

Quan, després d’una vasovasostomia, una parella ve a presentar-me el seu fill, sento una satisfacció personal difícil d’explicar.

Demano la foto, la miro i em sento satisfet gairebé tant com els pares.

Però hi ha casos en què la nova parella —o fins i tot la mateixa— és massa gran o presenta dificultats importants per quedar-se embarassada, com:

• Trompes obstruïdes
• Síndrome d'ovari poliquístic
• Endometriosi

En aquests casos, si s’obtenen espermatozoides mitjançant TESE i s’aconsegueix un embaràs amb microinjecció espermàtica, la satisfacció és exactament la mateixa.