Diverses alteracions al penis poden provocar que el coit per part masculina sigui difícil o impossible. Les causes més freqüents que dificulten mecànicament el coit són la fimosi i la incurvació del penis. Hi ha diverses anomalies genitals masculines:

Penis petit

Què és?

No existeix cap definició ni estudi sobre el penis petit en cap tractat d’Urologia. Tot i això, és un terme freqüentment consultat a Internet (3.240.000 referències a 28 de desembre de 2004!). En gairebé tots els casos, les cerques responen a una simple curiositat, però en un percentatge impossible de mesurar provenen de persones amb una autèntica dismorfofòbia sobre el seu òrgan genital. És pràcticament impossible trobar una pàgina de resposta a "penis petit" sense publicitat o sense que acabin demanant un número de targeta de crèdit. Molts dels articles anunciats prometen aconseguir penis més llargs i/o amples. En cap cas ho aconseguiran.

Es pot allargar el penis?

Existeixen procediments per donar al penis l’aspecte de ser més llarg mitjançant cirurgies d’eliminació del greix del pubis, cirurgies de recol·locació de l’escrot o bé amb aparells de tracció. Amb aquestes maniobres, el penis pot arribar a "semblar" més llarg en estat flàccid, però mai en erecció, ja que no hi ha cap procediment descrit que aconsegueixi allargament (ni tan sols en aparença). Es poden aconseguir allargaments del penis, com d’orelles o llavis en certes tribus africanes, però sempre deformant l’original. De moment, no hi ha més teixit del que hi ha..

Quines són les dimensions "normals"?

El penis en flaccidesa es mesura des de la pell pubopeneana fins al meat uretral. El penis estirat es mesura igual però en extensió màxima. La mida del penis en flaccidesa no es relaciona amb la mida en erecció. En canvi, la mida del penis estirat sí que es relaciona amb la mida en erecció.

Es considera que la mida mitjana del penis en flaccidesa és de 8,8 cm ± 2,4 cm; estirat, de 12,4 cm ± 2,7 cm; i en erecció, de 12,9 cm ± 2,9 cm. Un penis petit és aquell que es troba per sota d’aquestes mesures.

Només s’haurien de considerar candidats a l’allargament de penis els homes amb penis en flaccidesa per sota de 2,5 desviacions estàndard (DE) d’aquestes mesures, és a dir, penis amb una longitud en flaccidesa inferior a 4 cm i en estirament o erecció inferior a 7,5 cm.

Fimosi

S’anomena fimosi la dificultat o impossibilitat de retraure la pell prepucial per sota del gland. En néixer existeix una fimosi fisiològica que desapareix durant els primers 3 o 4 anys de vida. Als 17 anys, només un 1% dels homes presenten fimosi.

Amb més freqüència es presenta una certa estenosi prepucial en estat d’erecció màxima, cosa que causa molèsties durant el coit, motiu pel qual és una consulta freqüent després d’iniciar les primeres relacions sexuals.

Quin és el tractament?

L’aplicació de cremes de corticoesteroides 2 o 3 vegades al dia durant 4 a 6 setmanes sobre el prepuci proporciona elasticitat i permet la retracció manual posterior.

En els casos en què existeix un veritable anell prepucial, s’ha de practicar la circumcisió.

Existeixen dues tècniques de circumcisió:

• La clàssica, que consisteix en l’exèresi de l’anell fimòtic des de la pell sana fins a la mucosa de la corona del gland.
• La plàstia prepucial, que consisteix en la secció longitudinal de l’anell i la posterior sutura transversal.

En ambdues tècniques s’hi afegeix la secció del frenell.

Sigui quina sigui la tècnica utilitzada, és molt important una hemostàsia acurada i la retracció precoç del prepuci al tercer o quart dia per evitar adherències i permetre la higiene habitual.

Més informació sobre fimosi

Penis emmembranat (Webbed penis)

La pell escrotal s’estén en aquesta anomalia fins a la cara ventral del penis, que sembla sortir del mateix escrot. El penis, la uretra i la resta de l’escrot són normals; la deformitat representa una anomalia en la unió entre el penis i l’escrot.

Tot i no representar cap alteració funcional, s’ha de reparar perquè l’aspecte és molt peculiar. La cirurgia consisteix en una incisió transversal del plec amb una posterior plàstia en Z.

Penis enterrat (Buried), penis amagat (Hidden) i penis ocult (Concealed)

Els tres termes es refereixen a penis que semblen anormalment petits. El desenvolupament dels cossos cavernosos i del gland és normal, però el penis queda camuflat entre el greix suprapúbic.

En casos congènits, es deu a la manca d’elasticitat de la fàscia de Dartos, que normalment permet al prepuci lliscar sobre les fàscies més profundes del penis.

A l’exploració física, pot arribar a no veure’s ni el cos del penis ni el gland, però si s’exerceix pressió sobre el pubis, el penis apareix.

El tractament consisteix a seguir una dieta de reducció de pes.

Micropenis

Què és?

El micropenis és un penis que es troba almenys 2,5 desviacions estàndard (DE) per sota de les mesures normals, però amb una configuració normal. La relació entre longitud i gruix és normal. L’escrot també és petit i sovint els testicles no han descendit (criptorquídia).

Com es forma el penis en el fetus?

La diferenciació dels genitals externs en el fetus masculí es completa durant el tercer mes de gestació i requereix uns testicles normals que segreguin testosterona, estimulada per la gonadotropina coriònica humana secretada per la mare.

Durant el segon i tercer trimestre de gestació, els andrògens fetals produeixen el creixement del penis, procés controlat per l’hormona luteïnitzant del fetus (LH). Així, el micropenis és conseqüència d’una deficiència en les hormones gonadotròpiques produïda després de les 14 setmanes de gestació.

Taula I. Longitut del penis estirat
Tabla I. Longitud del pene estirado

Quines són les causes del micropenis?

Les causes més freqüents són:

• Hipogonadismes hipogonadotròpics
• Hipogonadismes hipergonadotròpics (per fallada testicular)
• Idiopàtics (sense causa coneguda)

S’associa sovint a defectes cromosòmics greus com la síndrome de Klinefelter (47XXY), translocacions, delecions i altres síndromes polisòmics lligats al cromosoma X.

Quin és el tractament?

A tots els pacients amb micropenis se’ls ha de practicar un cariotip (estudi cromosòmic), estudiar la funció testicular i fer una ressonància magnètica per determinar la integritat de les estructures hipotàlem-hipofisàries.

El tractament consisteix en l’administració d’andrògens per valorar la resposta en forma de creixement del penis. S’utilitza enantat de testosterona, 25 mg per via intramuscular mensualment durant 3 mesos.

Si el tractament falla, actualment es prefereix una actitud expectant i deixar la decisió al pacient quan arribi a la maduresa.

Incurvació congènita del penis

Què és?

Incurvación congénita de pene

En el penis normal, l’erecció implica una expansió simètrica de totes les capes tissulars. En el penis incurvat existeix una asimetria d’un dels cossos cavernosos. Per això també es coneix aquesta patologia com a "desproporció dels cossos cavernosos"..

2. Incurvación congénita de pene, frontal3. Incurvación congénita de pene, lateral

En aquests pacients, el penis és normal en flaccidesa, però en erecció acostuma a ser gran, normalment 2 desviacions estàndard per sobre de la mitjana..

La incurvació pot ser:

• Ventral (la més freqüent), amb desviació cap avall
• Lateral (més sovint cap a l’esquerra)
• Dorsal (més rara)

Els pacients acostumen a consultar entre els 16 i 30 anys, sovint després d’iniciar les relacions sexuals.

Quin és el tractament?

Es demana al pacient que aporti tres fotografies en erecció per valorar el grau d’incurvació.

Hi ha dues opcions quirúrgiques principals:

• Fer incisions transversals ventrals i col·locar empelts dèrmics autòlegs per allargar aquesta zona.
• Escurçar la zona dorsal del penis mitjançant l’extracció d’una o més el·lipses de túnica albugínia i sutura estanca (procediment de Nesbit o corporoplàstia).

Actualment es prefereixen les tècniques de plicatura o corporoplàstia per oferir millors resultats.

Com es realitza la intervenció?

El procediment més practicat és el descrit per Nesbit. S’inicia, després d’un rasurat i rentat quirúrgic acurat i la col·locació d’una sonda Foley de 14 Ch, amb una incisió subcoronal de circumcisió. Es profunditza fins a arribar a la fàscia de Buck i es desplacen totes les capes prepucials fins a la base del penis.

Es provoca una erecció artificial amb sèrum fisiològic després de col·locar prèviament un torniquet a la base del penis per comprovar el grau i la inclinació de la incurvació. S’extirpen unes el·lipses a la banda oposada a la incurvació, que se suturen de manera estanca amb PDS de 4-0.

Es comprova l’alineació correcta amb noves ereccions artificials. Es tanca la circumcisió amb sutura absorbible ràpida. Es deixa un embenat compressiu amb el penis recolzat sobre l’abdomen, que es retira, juntament amb la sonda, al cap de 24 hores, substituint-lo per un altre amb menys pressió que permeti una micció còmoda.

Corporoplastia de Nersbit Corporoplastia de Nersbit

1. Erecció artificial
2. Descens de les túniques prepucials
3. Redreçament amb pinces d’Allis
4. Després de la resecció de l’el·lipse albugínia, tancament amb sutura contínua
5. Comprovació del redreçament final

Existeixen nombroses modificacions tècniques del procediment descrit anteriorment, moltes d’elles publicades per al tractament de la malaltia de Peyronie i que són útils també per a la incurvació congènita del penis.

Malaltia de Peyronie

Què és?

Enfermedad de Peyronie

Gabriele Falloppio va citar per primera vegada la malaltia l’any 1561, tot i que la primera descripció la va fer François Gigot de la Peyronie l’any 1743, cirurgià del rei Lluís XV de França, definint-la com una induració plàstica del penis.

En la malaltia de Peyronie es formen plaques de fibrosi a la túnica albugínia del penis que impedeixen que aquesta túnica es distengui durant l’erecció, provocant així una incurvació del penis cap al costat de la placa.

Incidència

Enfermedad de Peyronie

L’edat mitjana d’inici de la malaltia és de 53 anys. La incidència augmenta amb l’edat. Entre els 30 i 39 anys és de l’1,5%; entre els 40 i 59 anys, del 3%; entre els 60 i 69 anys, del 4%; i en majors de 70 anys, del 6,5%.

S’ha descrit una incidència augmentada en pacients amb diabetis, malaltia de Dupuytren (retracció de l’aponeurosi palmar), gota, consum de betabloquejants per a la hipertensió, instrumentació uretral i malaltia de Paget.

Existeixen dades que apunten a una transmissió genètica de la predisposició a patir aquesta malaltia.

Quines son les causes?

La malaltia de Peyronie és com una resposta exagerada a una inflamació. Hi ha un dipòsit inicial de fibrina que acaba convertint-se en una veritable cicatriu que, a diferència de les cicatrius de la pell, no desapareix amb el temps.

Diverses posicions durant el coit afavoreixen el microtraumatisme, com ara les posicions amb la dona a sobre o accidents repetits per errors en la penetració.

No existeix una causa clara, però tots els estudis apunten que múltiples petits traumatismes durant el coit poden condicionar l’inici d’aquesta patologia.

Es produeixen petits danys a l’albugínia i extravasació de sang, fet que activa el fibrinogen. Com a resposta al trauma hi acudeixen macròfags, neutròfils i mastòcits. Les plaquetes, presents per l’extravasació sanguínia, així com els neutròfils i mastòcits, segreguen citocines i factors vasoactius que condicionen la creació de fibrosi.

Entra en acció el factor de transformació del creixement β1 (TGF-β1), que augmenta la transcripció dels fibroblasts i la síntesi de col·lagen, fibronectina i proteoglicans, els quals alhora incrementen la síntesi d’inhibidors tissulars de la col·lagenasa, impedint la degradació del teixit connectiu. La cicatriu no desapareix.

En la malaltia de Peyronie sembla que la naturalesa poc vascularitzada de la túnica albugínia pot dificultar l’eliminació d’aquests factors de creixement, afavorint així una major acumulació de plaques fibròtiques.

En la majoria dels pacients hi ha dues fases:

• Fase activa: les ereccions són doloroses i s’inicia una deformitat en l’angle del penis.
• Fase estable: la incurvació es manté estable, les ereccions ja no són doloroses i el procés es cronifica. Aquest és el moment en què es pot intervenir.

S’ha dit que la malaltia de Peyronie és una malaltia de teixits envellits en pacients amb una libido molt jove.

Quins són els símptomes?

La malaltia de Peyronie es presenta amb els signes i símptomes següents:

• Dolor durant l’erecció
• Deformitat del penis
• Escurçament del penis durant l’erecció i, de vegades, també en flaccidesa
• Aparició d’una placa o àrea d’induració al penis
• Desenvolupament freqüent de disfunció erèctil

A l’exploració física es palpa una placa ben delimitada que, amb més freqüència, afecta la superfície dorsal del penis.

El dolor persisteix durant tot el període inflamatori de la malaltia. Normalment no és sever ni requereix analgèsics, però pot interferir en les relacions sexuals. Molts pacients el detecten per primera vegada durant alguna erecció espontània en despertar-se. El dolor desapareix espontàniament quan cessa la inflamació.

La disfunció erèctil és freqüent a causa de l’ansietat de rendiment, de la deformitat intensa del penis, d’una alteració vascular real o de la deformitat en "rellotge de sorra", que fa que el penis quedi flàccid distalment a la placa.

Les plaques laterals i ventrals són menys freqüents que les dorsals, però poden generar més dificultats per al coit perquè s’allunyen més de l’angle necessari per a una penetració normal.

Evaluació

L’exploració física sol ser suficient per detectar la placa, generalment dorsal i ben definida, de la qual entre un 40% i un 60% dels pacients no n’eren conscients.

Pot existir dolor durant les ereccions o durant el coit. En la majoria dels casos desapareix espontàniament al cap d’uns sis mesos quan cessa el procés inflamatori.

L’ecografia és útil per identificar el nombre i la localització de les plaques, així com la seva possible calcificació.

L’eco-Doppler color amb injecció de substàncies vasoactives es reserva per a l’estudi previ al tractament amb empelts, per valorar la funció vascular i els vasos col·laterals entre les artèries cavernoses i dorsals.

Quin és el tractament?

El tractament de la malaltia de Peyronie ha de ser sempre conservador i prudent. Existeixen nombroses propostes terapèutiques, però molt poques han seguit criteris rigorosos de doble cec.

- Tractament mèdic

S’han utilitzat per via oral:

• Vitamina E
• Aminobenzoat potàssic
• Acetil-L-carnitina
• Tamoxifèn
• Colchicina

De tots ells, la vitamina E és àmpliament utilitzada pel seu efecte antioxidant i baix cost.

El tamoxifèn és sovint el tractament inicial de prova. La dosi és de 20 mg cada 12 hores.

La L-carnitina accelera la desaparició del període inflamatori i, per tant, del dolor durant l’erecció.

- Tractament intralesional

S’han provat corticoides, verapamil, interferons, col·lagenasa purificada dels clostridis i orgoteïna. Cap d’ells ha mostrat una millora estadísticament significativa respecte al placebo.

- Tractament extern

S’han utilitzat cremes de verapamil, administració transdèrmica d’orgoteïna, dexametasona i lidocaïna, així com teràpies amb camp elèctric.

També s’ha proposat la litotrícia extracorpòria per ones de xoc (LEOC o ESWL), amb millores en l’angulació del penis i el dolor.

Tanmateix, encara falten dades per confirmar-ne l’eficàcia.

- Tractament quirúrgic

La cirurgia s’ha de reservar per als pacients amb curvatures que dificultin molt el coit o amb estrenyiments severs del penis.

Sempre s’ha de fer després de l’estabilització de la malaltia i la desaparició del dolor.

Les tècniques quirúrgiques es divideixen en tres categories:

• Tècniques que escurcen la túnica albugínia
• Tècniques que l’allarguen
• Pròtesis de penis

Les tècniques d’escurçament (Nesbit, Yachia, Lue i similars) són excel·lents en pacients amb bona funció erèctil i penis de mida normal o gran.

Les complicacions poden incloure:

• Disminució de la qualitat de l’erecció
• Escurçament del penis superior a 2 cm (39% dels casos)

Les tècniques d’allargament requereixen cirurgia reconstructiva amb empelts autòlegs, de cadàver o materials sintètics.

La col·locació de pròtesis de penis ofereix resultats excel·lents, però s’ha de reservar per a pacients amb disfunció erèctil documentada i refractària al tractament mèdic.

La pròtesi ideal en aquests casos és la de tres components, amb reservori abdominal i bomba escrotal.

Conclusió

Els avenços en la investigació bàsica sobre la reparació de ferides i cicatrius ens estan ajudant a comprendre millor l’etiopatogènia de la malaltia de Peyronie.

En el futur, probablement es tractarà amb fàrmacs capaços de revertir el procés fibròtic-cicatricial.

Per això, actualment s’ha de tractar sempre de manera conservadora fins, com a mínim, a l’estabilització de la placa.

Els pacients amb deformitats severes en erecció són els únics que haurien de ser tractats quirúrgicament.