Pèrdua de la visió

El nervi òptic es pot fer malbé en qualsevol lloc de la seva trajectòria. Des del seu cap o papil·la (visualitzada quan explorem el fons d'ull) fins a les seves vies intracraneals On es localitza la lesió? Quina és la causa?

• Neuritis òptica

Terme referit a la pèrdua brusca de visió secundària a la desmielinització del nervi òptic que es pot presentar de forma aïllada o en el context d'una esclerosi múltiple. Es manifesta amb la disminució de l'agudesa visual d'inici agut habitualment unilateral. L'inicial estudi del fons d'ull serà normal excepte quan afecta el cap (disc o papil·la) observant una papil·litis amb aspecte semblant a edema de papil·la. En la majoria dels casos la visió es recupera en el curs d'unes setmanes, tot i que l'ús de corticoteràpia per via endovenosa accelera l'esmentada recuperació.

• Neuropatia òptica isquèmica

A caus d'un infart en el cap del nervi. Normalment en persones majors de 50 anys, diabètics o hipertensos amb antecedents de patologia vascular. Es manifesta amb pèrdua brusca de la visió unilateral. En l'estudi de fons d'ull s'aprecia un edema de papil·la que des d'un inici és pàl·lid. No és infreqüent que el mateix quadre es presenti al cap d'un temps en l'ull contralateral.

L'infart del disc o cap del nervi òptic també pot succeir en el context d'una arteritis de la temporal, malaltia que normalment afecta persones majors de 70 anys. Davant la sospita és urgent l'inici del tractament amb corticoides en altes dosis. La biòpsia de l'artèria temporal confirmarà el diagnòstic.

En el diagnòstic diferencial de les neuropaties òptiques també s'haurien de considerar les neuropaties tòxico-nutricionals i l'atròfia òptica hereditària de Leber.

• Amaurosi fugaç

Episodis de ceguesa monocular transitòria de curta duració indicatius d'atacs isquèmics transitoris com a manifestació freqüent de patologia ateroescleròtica a nivell de la caròtida homolateral.

• Aures visuals migranyoses

L'alteració de la visió en el context d'un atac de migranya és molt diversa. Des dels clàssics escotomes fins a una alteració de la percepció dels objectes, fins i tot s'han descrit episodis de ceguesa completa, símptomes secundaris a l'alteració del còrtex occipital sent excepcional els casos de migranya retiniana on el transtorn visual es produeix per falta d'irrigació sanguínia del nervi òptic o de la retina.

Si augmenta la pressió intracraneal, augmenta la pressió exercida sobre el nervi òptic produint un edema de papil·la o un esborrament de les vores de la papil·la. No hi haurà pèrdua d'agudesa visual al contrari del que passa en el cas d'una papil·litis.

El descobriment per part del metge d'un edema de papil·la és un signe d'alarma urgent ja que tradueix l'existència d'hipertensió amb la corresponent sospita d'un tumor. També pot ser causat per un trauma, infeccions, hidrocefàlia no tumoral, pseudotumor cerebri, trombosi senos o determinats tòxics.

• Diplopia (visió doble)

La visió doble planteja una pregunta bàsica inicial: succeeix quan mirem amb als dos ulls i quan tanquem un o l'altre ull indistintament, la visió doble desapareix? En cas afirmatiu el seu origen s'hauria de buscar en un defecte de la motilitat ocular ja sigui degut a una alteració dels músculs movilitzen els ulls, dels nervis que inerven aquests mateixos músculs o de la cisculació que irriga els nervis oculomotors. La valoració neuroftalmològica detallada determinarà on es troba el problema.

Els nervis oculomotors (III, IV i VI pars craneals) tenen els seus nuclis en el tronc cerebral i segueixen un trajecte ben definit fins arribar als músculs encarregats de la motilitat ocular. Cada nervi amb el seu múscul corresponent, per la qual cosa la paràlisi aïllada de cadascun d'ells donarà un patró clínic característic. Per l'exploració sabrem si l'afecció correspon a un nervi oculomotor determinat o bé es tracta d'un problema limitat a la musculatura, per exemple en relació a una alteració tiroidea o bé ens trobem davant una malaltia de la unió neuromuscular com la miastenia gravis.

Entre les múltiples causes de paràlisi dels nervis oculomotors trobem : aneurismes, diabetis, tumors, TCE…

• Nistagmus

El moviment rítmic i involuntari dels ulls s'anomena nistagmus. L'observació de les característiques d'aquest moviment oscil·lant és essencial per definir l'origen del problema. Té un component lent i un altre corrector ràpid en la direcció oposada o les oscil·lacions tenen quasi igual velocitat? Segueix una direcció horitzontal o vertical? Entre altres valoracions diferencials de l'exploració que ens indicaran si el nistagmus és central (l'origen del qual s'hauria de buscar a l'interior del cervell) o bé es tracta d'un nistagmus perifèric (amb causa a nivell del laberint).

• Ptosi

El tancament i obertura de les parpelles s'aconsegueix mitjançant l'acció dels músculs elevadors de les parpelles i orbiculars dels ulls. El múscul elevador es troba inervat per el nervi oculomotor i l'orbicular pel nervi facial. La lesió del nervi oculomotor (III par) produeix caiguda de la parpella o ptosi i la lesió del nervi facial impossibilita tancar-la per debilitat del múscul orbicular de l'ull. Si la ptosi és bilateral s'hauria de sospitar una malatia o distròfia muscular, una alteració tiroidea o una miastenia gravis. És característica la caiguda progressiva de les parpelles en les persones d'edat avançada i s'ha de distingir de les patologies esmentades.

• Alteració pupil·lar

Determinar la mida, la simetria, la forma de les pupil·les, la seva resposta a la llum… és part esencial de l'exploració neurooftalmològica. Alteracions secundàries a fàrmacs, paràlisi del III par craneal, síndrome de Horner, pupil·la d'Adie, etc.